Onlangs kwam in het nieuws dat de verpleeghuizen niet langer mee wilden werken met het invullen van de vragen voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de IGZ. Het kwam tot deze 'opschorting van de IGZ-uitvraag' omdat de inspectie onvoldoende recht doet aan de geboden kwaliteit. Het was de zoveelste clash sinds de IGZ eerder dit jaar uitkomsten van inspecties van verpleeghuizen was gaan publiceren. De wijze waarop dat was gegaan en tot 'naming and shaming' had geleid, was als zeer onzorgvuldig ervaren. Na de laatste clash over de norm wilden de verpleeghuizen , vertegenwoordigd door brancheorganisatie ActiZ, afgelopen week dus niet langer meewerken aan het leveren van de benodigde informatie voor de zgn. 'risico- en basisveiligheidsindicatoren' aan de inspectie. Sinds 12 oktober leveren de verpleeghuizen hun informatie wel weer aan, maar de kou is nog niet uit de lucht.

Verstrikt in de normen

Deze 'opstand tegen de inspectie' - tussen haakjes geplaatst omdat partijen het zelf niet zo zullen willen noemen - is om meerdere redenen een belangrijke ontwikkeling en dat niet alleen voor de zorg. In een eerdere blog heb ik een analyse gemaakt van de huidige norm. Inhoudelijk vond ik dat de norm best knap was geformuleerd, gegeven de complexiteit van de te leveren zorg. Tegelijk vond ik dat de pretentie er achter - een uitspraak doen over 'de' kwaliteit van de geleverde zorg, inclusief 'naming and shaming' - zo niet kon worden waargemaakt. Nou ja, ik was nog iets scherper. Bovenal vond en vind ik het belangrijk om nu eens niet naar 'de' norm te kijken als een soort objectiveerbaar gegeven, maar als een uitkomst van uitwisselingen van professionele meningen in een krachtenveld en daar niet te krampachtig over te doen. Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen van de IGZ voelt dat kennelijk zelf ook zo, als zij tijdens een conferentie zegt: "Het zou heel mooi zijn als we de vrijheid zouden voelen om te zeggen: normen zijn belangrijk, maar je kunt het ook uitleggen als je het anders doet." En: "Voel de vrijheid om vanuit het professionele verstand ook te handelen in de praktijk." De normen van de IGZ zijn dus niet in cement gegoten. Een fijn ontspannen geluid, maar hoe kan een conflict over een aantal normen dan zo escaleren dat leden van ActiZ de kont tegen de krib gooien, de patiëntenverenigingen gaan dreigen, de inspectie met bestuursdwang dreigt en opeens de net aangestelde nieuwe directeur van ActiZ, Jan de Vries, per direct de brancheorganisatie verlaat. Zoals de Britten het zeggen: 'It doesn't add up'.

Voorbeelden

Laten we eens nader op het laatste conflict ingaan. Dit zou zich uiteindelijk toespitsen op twee specifieke punten uit de vragenlijst. In beide gevallen zou de vraagstelling niet eenduidig zijn en ontbreekt het aan de mogelijkheid om context aan de gevraagde informatie te koppelen. Hoe kan de betekenis van de informatie dan worden ingeschat? Het eerste punt betrof het toedienen van psychofarmaca. In mijn woorden: moet het toedienen van een slaapmiddel dat alle Nederlanders van tijd tot tijd bij de drogist halen nu per se op dezelfde lijst worden gezet dat van zware gedragsbeïnvloedende middelen? Interessante vraag, maar hier richt ik mij op het tweede punt: hoe moeten vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast? In de vragenlijst zou het neerzetten van een 'verklikker' die de beweging van een patiënt meldt, net zo zwaar tellen als bijvoorbeeld een fixeermaatregel waardoor bed of stoel niet verlaten kan worden. Vanuit de bedoeling van de wet - de BOPZ - is dat terecht; vrijheidsbeperking is vrijheidsbeperking, daarin wordt op zich terecht geen onderscheid gemaakt. Maar vanuit de optiek van patiënt, medewerker en instelling kan dat wel degelijk verschil maken. Zelf ken ik een dementerende persoon die om het leven is gekomen doordat hij verstrikt raakte in een zgn. Zweedse band. Als bij hem een verklikker was gebruikt, was het heel anders gelopen. Ik ken ook iemand bij wie een verklikker was geplaatst, maar die veel meer behoefte had aan een laag-laag bed tegen het vallen. Ik wil maar zeggen: melding van elke vorm van beperking is terecht. In het overleg van de sector met IGZ en staatssecretaris zoals dat na het opzeggen van de medewerking aan de uitvraag is gehouden, is onder meer gesproken over de mogelijkheid om voortaan in de uitvraag een onderscheid te maken tussen bewegingssensoren en 'echte' dwangmaatregelen. Ik weet niet of dat helpt. Weer een onderscheid erbij. Logischer zou ik het vinden als er de mogelijkheid komt om per verpleeghuis de context aan toe kan worden gevoegd van een (afwijkende) maatregel. De vraag is hoe die aanvullende informatie wordt gebruikt, maar dan kan het niet anders of je gaat het stadium van de checklijsten verlaten en over het algemeen lijkt dat alleen maar winst te zijn. Mogelijk dat we daarna met z'n allen kunnen ontspannen en de normen daadwerkelijk uit het beton gaan halen.

escaleren of simuleren

Zover is het nog niet. Het lijkt er op dat redelijke mensen hard aan het werk zijn om een rationeel compromis te bedenken, maar onderhuids zit er waarschijnlijk nog heel veel ergernis en argwaan. Mijn vrees is dat het na een conflict als dit nog maar twee kanten op kan gaan: richting escalatie of richting simulatie. In het eerste geval verhard de ruzie rond de normen zich, in het tweede geval wordt men steeds slimmer in schijnmetingen en andere vormen van window dressing. Het is in ieder geval iets wat ik buiten de zorg in genoeg sectoren zie. Dit terwijl de situatie vraagt om meer zelfcontrole via (horizontale) peer-to-peer inzet, wordt de rol van een (verticale) inspectie veel te veelomvattend en worden (politieke) verwachtingen onrealistisch hoog. Alle partijen moeten in deze fase op hun tellen passen. Ik loop ze langs, mede om zo ook te laten zien dat het niet alleen een kwestie is van 'de' IGZ en 'de' ActiZ dat er anders geopereerd moet worden. Ik start wel bij ActiZ, maar dan vooral bij haar leden.

De branche en haar leden

Zeldzaam is de sector waarin de leden het niet helemaal gehad hebben met hun bestuur als het aankomt op toezicht en governance. Zeg maar een kwart wil alleen maar de kont tegen de krib gooien uit pure ergernis over 'het gemak waarmee het bestuur het laat gebeuren dat al die bureaucratie over hen uit wordt gestort'. Aan de andere kant is er ook een kwart die vindt dat 'de rotte appels in de club' nu eindelijk moeten worden aangepakt en zich afvraagt waarom het bestuur zelf niet strakker handhaaft. De rest er tussenin probeert zich 'bezig te houden met nuttiger zaken' en geeft het bestuur wat ruimte voor actie, wat nog niet wil zeggen dat het bestuur een mandaat heeft voor welk nieuw systeem dan ook, zeker niet als de voorzitter van buiten komt. Onder die omstandigheden met een sterk eigen governancemodel komen, vergt hogeschoolwerk van elk bestuur. Makkelijker is het om de inspectie een almachtige boemanrol te geven. In het geval van ActiZ is er naar mijn indruk (ik sta echt op afstand) hard gewerkt aan een eigen kwaliteitskader en manier om dat te toetsen. Ik mag hopen dat de leden serieus werk gaan maken van wat de eigen branche heeft ontwikkeld.

De patiënten en hun vertegenwoordigers

De patiënt is de lieveling van iedereen. Voor de patiënt zijn we bezig - en dat is voor de meesten in de sector geen cliché. Dan is het wel jammer dat veel patiënten en hun vertegenwoordigers zo verdraaid conservatief denken. Ik vrees dat dit meer is dan een generaliserende opmerking. Als het om toezicht en kwaliteit gaat, zie je een constante voorliefde voor strak en gesloten overheidstoezicht. Dat is niet onlogisch vanuit het krachtenveld en de rol van veel patiëntenorganisaties daarin. En natuurlijk zijn er ook meer dan genoeg incidenten om wantrouwen in de zorgaanbieders te rechtvaardigen. verstandig is het echter niet. Gesloten en strak wettelijke vormen van toezicht werken wel - maar op de langere duur vooral averechts. Juist patiëntenvertegenwoordigers zouden moeten begrijpen dat de kwaliteit van verrichtingen het hoogste is als degenen die deze verrichtingen doen zich er ook direct verantwoordelijk voor voelen, er eigenaar van zijn.

De inspectie en hun politieke baas

Bij de meeste inspecties, zo ook de IGZ, werken hoog opgeleide mensen, doorgaans met veel gevoel voor het eigen werkveld. Ze weten vaak echt het beste wat er speelt. In toenemende mate maken ze daarbij gebruik van inzichten uit het risico- en systeemdenken en krijgen sociaal-psychologische aspecten aandacht. Dat is fantastisch en tegelijk schuilen er twee grote gevaren in. De eerste is dat ze andere vormen van toezicht dan de hunnen uiteindelijk gewoon niet goed en degelijk genoeg vinden. De tweede is dat ze een soort straaljagerpiloten op een lijnbus worden en de marges van hun mandaat gaan zoeken terwijl ze hun vragenlijst aflopen. Hoe dan ook; mijn beeld is dat de meeste inspecties zich inmiddels erg breed hebben gemaakt (of van de politiek hebben moeten maken) en dat ze niet meer uit de voeten kunnen met hun eigen wettelijke kader. Het zou mijn voorkeur hebben dat de inspectie zich weer op haar kerntaak van wetshandhaving gaat terugtrekken (alleen de wet dus en niet ook nog eens toezicht houdt op alle beroepsregels) en het aan de sector laat haar eigen fouten te gaan maken en herstellen. Regelrisico's managen, daar gaat het dan om. Lukt dat niet, dan zou ik ook de stap naar voren maken en als inspectie het bijvoorbeeld aan te durven om echt context- en persoonsgebonden uitspraken te gaan doen. Een werkelijk integraal werkende inspectie hebben we al heel lang niet meer gezien.

'De' politiek

Wat viel er weer veel te lachen afgelopen week. Staatssecretaris Wiebes was ernstig in verlegenheid gebracht door een uit de hand gelopen vertrekregeling bij de Belastingdienst. De verontwaardiging daarover luwde pas toen hij verklaarde dat de Belastingdienst niet meer op afstand stond, maar direct in het departement zou worden getrokken. Daadkracht! Nu is de grap, dat geen uitvoerende dienst, werkelijk geen enkele, letterlijk zo dicht al bij het departement staat dat DG Belasting nooit verder dan een gang verwijderd is geweest van de staatssecretaris. Maar over de Belastingdienst zeiden we vroeger: 'nergens is het meer donker dan aan de voet van de vuurtoren'. En zo is het maar net; andere, echt op afstand geplaatste uitvoerende diensten (de verfoeide ZBO's) hebben hun verantwoording altijd beter op orde gehad. Wiebes had niets kunnen doen dat zinvoller was, dan het op afstand plaatsen van de Belastingdienst, maar het omgekeerde moest gebeuren.

Welnu, als de kwaliteitsdiscussie van de verpleeghuiszorg Chefsache wordt voor IG en Staatssecretaris, dan hebben beiden een fors probleem. Zeggen dat de sector het zelf op moet lossen, werkt dan waarschijnlijk weinig overtuigend. En toch moet dat. Mag ik de Stas adviseren om een reeks pilots in het leven te roepen om te zien wat de beste benadering is? Laat vooral veel activiteit zien, zeker van de kant van ActiZ. En laat de patiëntenvertegenwoordigers aan deskundigheid winnen. Maar zorg er in ieder geval voor dat de bal niet permanent bij u en de IGZ komt te liggen. Het is veel te makk